Help

Confidencial
Valor ausente o incorrecto
Montevideo o InteriorValor ausente o incorrecto
Rural o UrbanaValor ausente o incorrecto

Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Sexo Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto

Valor ausente o incorrecto
Evolución del evento adverso
Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
¿Considera que la reacción es grave?Valor ausente o incorrecto
¿Recibía el paciente otra medicación?Valor ausente o incorrecto

Si lo desea puede adjuntar aquí la Historia Clínica, estudios paraclínicos, alergias, reexposición al medicamento (si se realizó), sospecha de interacción medicamentos, etc Remove File

Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Valor ausente o incorrecto
Debe imprimir y firmar este formulario

Orbeon Forms 2017.1.agesic.201709051724 PE
trued1166f7c39ecaaf98c28d4ce3dd66f28f8a4583d
Confirmar
Borrador encontrado
Borrador encontrado
Borradores encontrados
Se ha encontrado un formulario con estos mismos datos
Formulario Enviado
Revisar mensajes de validación del Formulario
Imposible completar la acción
Confirmación